宮崎の地域医療

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日本では、毎年約68万人が「がん」と診断され、3人に1人がこの病気で亡くなっています。そこで、診療体制の地域格差をなくし、どの都道府県に住んでいても質の高いがん医療を受けられるように作られたのが「がん診療連携拠点病院」です。県内では、宮崎大学医学部附属病院、県立宮崎病院、国立病院機構 都城病院の３つが指定を受けています。

拠点病院には、①化学療法、手術、放射線療法を組み合わせて、患者に質の高いがん診療を提供する、②地域のがん診療の拠点として、他の病院の診療支援や研修、在宅診療を行う、③相談支援センターを設置して、がん患者とその家族の相談にのる―といった3つの役割が期待されています。

2007年にはがん対策基本法が施行され、国を挙げてがん対策に取り組むようになりました。拠点病院には国と自治体から補助金が出され、治療実績の情報公開が義務付けられています。

宮崎県に限ったことではありませんが、過疎地の自治体病院いは、寝たきりの患者が回されてきます。そうなると、看護師は思うような看護を提供することはできなくなります。以下は某病院に勤めていたAさんの話です。

彼女の勤めていた病院には、周辺の民間病院から次々に施設待ち･リハビリ目的といって、脳梗塞やがんなどで寝たきりになった高齢者が「3ヶ月超え」して回されてきます。3ヶ月超えとは、2008年度に改正された診療報酬制度によって、一般病棟に入院する患者が90日（3ヶ月）を超え入院基本料が低くなった患者のことです。

病院として採算が取れないリスクがあるため、これらの患者を早期に半ば強制的に退院させるケースが増え、Aさんの勤務していた自治体病院がその転院先の受け皿となるわけです。この結果、ないか病棟では患者の半数以上が寝たきりの高齢者と成り、老人ホームさながらの状態だったとのこと。

寝たきりの高齢者はおむつ交換や清拭、単の吸引など朝からケアすることが山ほどあるので、心拍数や血圧などのバイタルチェックは後回しになって行きます。医師も次々に辞めて不足しがちで、医師からの指示は時間外煮連れ込み、看護師の残業はどんどん増えていったのです。

先発医薬品の成分の特許が切れると、そのコピー（厳密には添加剤や製造方法は異なる）を作ることが出来るようになりますが、これをジェネリック医薬品といいます。この名前の由来は、薬剤の成分名（一般名）のことをジェネリックネームということからきています。

アメリカではジェネリック医薬品が市場に出回った時点で、先発品は薬品の選択権を持つ民間の保険会社によって半ば強制的にジェネリック医薬品に変更されます。当然、変更しない場合は、保険が利きません。

一方、日本では保険者の機能が強くないために、処方と服薬の選択はありません。処方する医師の立場で考える、使い慣れている薬を変更することは、処方箋が医薬品の商品名で書かれる日本では医療事故の元になる危険性もあるため、躊躇してしまいがちです。また、後発品が先発品と同等の効果を持っているかどうかを疑問に思っている医師も根強いのも普及が進まない一因でしょうか。

また患者のの立場で考えると、今ある有効な薬を価格が安いという理由で薬を買えるというのは、重篤な病気の薬であればあるほど勇気がいります。

高齢者や疾患を持つ患者さんが在宅で療養するには、定期的に医師の診察を受けることができる医療機関が欠かせません。外来への通院ができない場合でも、定期的に診察を受けたり、がんなどの終末期を自宅で過ごす患者さんには、抗がん剤や痛みのコントロール、急変時の対応などにも、医の存在が不可欠です。

このような在宅で療養する患者さんやその家族を支援するため、2006年の医療法改正で「在宅療養支援診療所」が新設されました。一般の診療所が在宅療養支援診療所として届け出るには、いくつかの要件があります。

その要件には、24時間365日いつでも患者さんや家族からの連絡を受けることができ、往診や訪問看護氏の訪問が可能な体制を確保していること、緊急時に入院が可能な病院との連携体制ができていることなどがあります。これらの要件を満たせば、診療報酬上での評価対象となります。

在宅療養支援診療所には、2つのタイプがあります。一つ目は、外来診療を行っている一般の診療所が、在宅療養支援診療所の届出をして訪問診療や往診なども担うタイプ、もう一つは訪問診療や往診などの在宅医療のみを専門とするタイプです。

在宅療養支援診療所が新設された当初は、診療報酬にも繁栄されるため、届出をする一般診療所が非常に多かったのですが、医師数が少ない診療所などでは、通常の外来診療を行いながら在宅患者に対して24時間365日対応するのは困難な場合も多いため、必ずしも適切な在宅し年が行われていないという問題もあります。

患者さん本人やその後家族が医師から受けた診療行為に関して、「医療過誤」ではないかと疑いが出た場合は、まずは冷静に医療機関側の説明を聞くことが大切です。感情に任せて怒りをぶつけたり、安易に裁判に訴えるなどと口にするのはおすすめできません。

仮に医療過誤の疑いが高くても、裁判を経過した医療機関側がカルテなどの診療記録の改竄や廃棄を行う可能性があるからです。カルテの改竄や隠蔽は医療の信頼を失墜させる悪質な行為ですが、これらの行為を直接罰するための法律上の規定は残念ながら存在しません。

このような場合、患者さんが取るべき手段は証拠保全の申し立てです。訴えを起こす前に裁判所に申し立てを行い、執行官と弁護士が医療機関に出向きます。そしてカルテや看護記録、画像診断などの資料を抜き打ちで調べて、コピーなどを入手します。

その資料を検討して、本当に裁判を起こすべきかを見極めるのです。絶対に必要な手続きではありませんが、裁判を長引かせないためにも重要です。ただし、カルテの保存義務は5年間、その他の書類は長くても3年となっています。

民事の時効も考慮する必要があります。債務不履行という形で訴えるなら10年、不正行為として訴えるなら損害を知った時点から3年、行為から20年で請求権を失うことになるので注意が必要です。

給食費の未納問題が全国の学校を悩ませていますが、同様の問題は病院でも起こっています。すなわち、経済状況の悪化による家庭の収入減と医療費自己負担率の引き上げに伴い、病院の窓口で患者が支払う自己負担金の未払いが、増加の一途をたどっているのです。

厚生労働省が立ち上げた専門の検討会と病院団体協議会の共同調査によると、外来患者における未回収金の発生率は全国平均で1%未満と少なかったものの、入院患者では支払い能力に問題がある患者が少なからず認められ、全国平均で3%となっています。回答を寄せた約3000の医療施設における年鑑の未回収金の総額は220億円ともはや無視できない数字になっています。

診療報酬の引き下げでタダでさえ経営難にあえぐ医療機関にとって、この問題は深刻です。そこで、従来の文書や電話による催促では埒が明かないとして、債権回収業者に依頼する医療機関も出てきました。

未回収金の問題の根っこには患者の「生活困難」もしくは「モラル低下による悪質な滞納」の2つが考えられますが、いずれにしろ未回収金の徴収を行うことは困難なため、クレジットカード決済の導入、高額医療費貸付制度の活用など、未回収金の発生の予防に力を入れるところも増えています。